Wyobraź sobie zwykły wtorek. Kończysz ostatnią wizytę, a w drzwiach staje osoba z legitymacją i informacją o kontroli z Twojej izby zawodowej. Pierwsze pytanie nie dotyczy sprzętu ani lokalu. Brzmi: „Czy mogę zobaczyć regulamin organizacyjny i dokumentację pacjentów?“.
W tym momencie nie liczy się jak dobrą jesteś fizjoterapeutką, położną czy pielęgniarką. Liczy się to, co masz na papierze.
Hasło „dokumentacja medyczna wzory“ wpisuje w wyszukiwarkę prawie każdy medyk otwierający własną praktykę. To zdrowy odruch – szukasz oszczędności czasu. Problem polega na tym, że pod tym jednym hasłem kryją się dwie zupełnie różne grupy dokumentów, a pomylenie ich to najczęstszy błąd w małych gabinetach.
Dokumentacja medyczna a dokumenty organizacyjne – rozróżnij to raz na zawsze
To nie jest akademickie dzielenie włosa na czworo. To rozróżnienie decyduje o tym czy przy kontroli usłyszysz „w porządku“ czy „proszę o wyjaśnienia“.
Dokumentacja medyczna – to, co dotyczy konkretnego pacjenta
Tu chodzi o: kartę pacjenta, historię zdrowia i choroby, karty zabiegów, wywiad, zgody na świadczenia, wyniki badań. Jej rodzaje, zakres i sposób prowadzenia określa rozporządzenie Ministra Zdrowia w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej. Obowiązek jej prowadzenia jest ustawowy – podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest zobowiązany prowadzić, przechowywać i udostępniać dokumentację medyczną, a także zapewnić ochronę danych w niej zawartych.
Dodaj do tego rzecz, o której mało kto pamięta – dokumentację medyczną przechowuje się przez okres 20 lat, licząc od końca roku kalendarzowego, w którym dokonano ostatniego wpisu (z pewnymi wyjątkami). Dwadzieścia lat. Tyle może minąć od zabiegu do momentu, w którym ten dokument będzie Twoim jedynym świadkiem.
Dokumenty organizacyjne, czyli to co dotyczy Twojej praktyki
Regulamin organizacyjny, standardy ochrony małoletnich, dokumentacja RODO, upoważnienia dla personelu. To nie jest dokumentacja medyczna – to procedury opisujące jak działa Twój gabinet.
Zapamiętaj to rozróżnienie:
- dokumentacja medyczna odpowiada na pytanie „jakich świadczeń udzieliłam/em temu pacjentowi“,
- dokumenty organizacyjne odpowiadają na pytanie „jak działa mój gabinet“.
W sporze z pacjentem będziesz potrzebował/a jednych i drugich.
Regulamin organizacyjny – musisz go mieć nawet jeśli działasz sam/a
To najczęstsze nieporozumienie, jakie spotykam. „Nie jestem podmiotem leczniczym, mam jednoosobową praktykę, więc regulamin mnie nie dotyczy“. Nieprawda.
Posiadanie regulaminu organizacyjnego jest obowiązkowe dla podmiotów leczniczych i praktyk zawodowych, a przygotować go należy przed rozpoczęciem działalności leczniczej. Nie ma tutaj progu wielkości.
Czym różni się regulamin praktyki od regulaminu podmiotu leczniczego
Zakresem. Ustawa przewiduje dla praktyk wersję węższą – do regulaminu organizacyjnego praktyk zawodowych nie stosuje się przepisów ust. 1 pkt 3, 6-8, 11. W praktyce oznacza to, że nie opisujesz struktury zakładu leczniczego ani współdziałania komórek organizacyjnych, których po prostu nie masz.
Ale fundament zostaje ten sam. W regulaminie określasz m.in. firmę albo nazwę podmiotu, cele i zadania, rodzaj działalności leczniczej oraz zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych, miejsce udzielania świadczeń, a także wysokość opłat za świadczenia i za udostępnianie dokumentacji medycznej.
Jest jeszcze jeden szczegół, o którym warto wiedzieć, jeśli pracujesz zdalnie – przy świadczeniach udzielanych za pośrednictwem systemów teleinformatycznych miejscem udzielania świadczeń jest miejsce przebywania osoby wykonującej zawód medyczny. Jeśli prowadzisz konsultacje laktacyjne online z domu, Twój regulamin musi to odzwierciedlać.
Co kontrola sprawdza jako pierwsze
Nie sprzęt, a dokumenty. Weźmy za przykład fizjoterapeutów – organem prowadzącym rejestr praktyk fizjoterapeutów jest Krajowa Rada Fizjoterapeutów, a kontrola obejmuje m.in. sprawdzenie, czy praktyka posiada regulamin organizacyjny, czy został on opracowany zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy o działalności leczniczej i czy wymagane informacje podano do wiadomości pacjentów. Następnie sporządzany jest protokół zawierający stwierdzone nieprawidłowości, np. nieopracowanie regulaminu, a na jego podstawie organ rejestrowy wydaje zalecenia pokontrolne z terminem ich wykonania.
Czyli brak regulaminu to nie drobna uwaga na marginesie, tylko wpis do protokołu.
Standardy ochrony małoletnich, jeśli przyjmujesz dzieci
Wizyta laktacyjna. Fizjoterapia dziecięca. Pielęgniarska opieka nad noworodkiem. Jeśli w Twoim kalendarzu pojawiają się mali pacjenci, dotyczy Cię tzw. ustawa Kamilka.
Podstawa prawna to nowelizacja ustawy z dnia 13 maja 2016 r. o przeciwdziałaniu zagrożeniom przestępczością na tle seksualnym. Kluczowa data – z dniem 15 sierpnia 2024 r. weszły w życie przepisy zobowiązujące placówki medyczne do opracowania i wdrożenia standardów ochrony małoletnich. I co najważniejsze dla Ciebie – obowiązek ten ma każdy zarządzający placówką medyczną, przez co należy rozumieć zarówno podmioty lecznicze, jak i praktyki zawodowe.
Jedna rzecz, o której chcę wspomnieć – w odpowiedziach Ministerstwa Sprawiedliwości na pytania samorządu lekarskiego pojawiło się stanowisko, że lekarz prowadzący praktykę zawodową w pełni samodzielnie, tj. bez personelu pomocniczego, nie jest traktowany jak placówka zobowiązana do wprowadzenia standardów, co niewątpliwie ułatwia życie lekarzom pracującym samodzielnie. Inne praktyki jednoosobowe mogą się tą interpretacją posiłkować, ale pamiętaj – ustawa nie wymienia wprost takiego wyjątku. Jeśli więc przyjmujesz małoletnich, a nie zatrudniasz personelu, wdrożenie standardów i tak jest rekomendowane jako element zachowania należytej staranności.
Co musi zawierać taki dokument
To nie jest jedna kartka z deklaracją dobrych intencji. Standardy powinny obejmować m.in. zasady zapewniające bezpieczne relacje między małoletnim a personelem, zasady i procedurę interwencji przy podejrzeniu krzywdzenia, procedury i osoby odpowiedzialne za składanie zawiadomień o podejrzeniu przestępstwa oraz wszczynanie procedury „Niebieskiej Karty“, zasady przeglądu i aktualizacji standardów, a także zakres kompetencji osoby odpowiedzialnej za przygotowanie personelu.
Do tego dochodzi część kadrowa. Zatrudnienie należy rozumieć szeroko – chodzi o wszystkie formy współpracy z Twoim gabinetem (umowa o pracę, zlecenie, wolontariat, kontrakt), a przed dopuszczeniem nowej osoby do pracy musisz sprawdzić ją w Rejestrze Sprawców Przestępstw na Tle Seksualnym i uzyskać zaświadczenie o niekaralności. Dotyczy to również personelu pomocniczego, nie tylko personelu medycznego.
Dlaczego darmowy szablon z internetu nie zadziała
Nie chodzi o to, że darmowe wzory są złe. Chodzi o to, że są uniwersalne, a Twoja działalność uniwersalna nie jest.
Konkretny przykład z życia – pacjentka odwołuje wizytę u położnej SMS-em o 21:00, a wizyta miała się odbyć następnego dnia o 8:00. Termin przepada, tak samo jak zapłata za wizytę. Czy możesz cokolwiek zrobić? Tylko jeśli wcześniej zapisałaś/eś zasady odwoływania wizyt w regulaminie, a pacjentka potwierdziła zapoznanie się z nimi.
Drugi przykład – fizjoterapeutka przyjmuje dzieci i pobiera „zgodę rodzica na terapię“, przekonana, że temat małoletnich jest zamknięty. Tymczasem to dwa odrębne dokumenty o różnym celu – zgoda rodzica dotyczy konkretnego pacjenta i konkretnej terapii, a standardy ochrony małoletnich to dokument systemowy, dotyczący całego podmiotu, opisujący zasady bezpieczeństwa, weryfikacji personelu i reagowania na krzywdzenie.
Masz zatem trzy realne ścieżki:
- darmowe szablony – zero kosztu, ale też brak dopasowania do profilu Twojej działalności i brak pewności co do jego poprawności i aktualności,
- indywidualne opracowanie dokumentu przez prawnika – najbezpieczniejsza, ale również najbardziej kosztowna opcja,
- profesjonalne wzory z omówieniem – sprawdzona baza plus instrukcja, którą wdrażasz sam/a.
Wdrożenie, czyli moment, w którym większość gabinetów odpada
Plik na dysku to jeszcze nie procedura. Dokument zaczyna Cię chronić dopiero wtedy, gdy jest podpisany, opatrzony datą i realnie stosowany.
Zrób w tym tygodniu te trzy rzeczy żeby sprawdzić czy dokumenty, które masz realnie działają w Twoim gabinecie:
- sprawdź czy Twój regulamin ma datę wdrożenia i jest podpisany,
- sprawdź czy informacje o opłatach – za świadczenia i za udostępnienie dokumentacji medycznej – są widoczne dla pacjenta. Elementy regulaminu dotyczące wysokości opłat za udostępnienie dokumentacji medycznej oraz za świadczenia inne niż finansowane ze środków publicznych powinny być podane do wiadomości pacjentów w sposób zwyczajowo przyjęty, np. poprzez wywieszenie w poczekalni lub gabinecie,
- jeśli przyjmujesz dzieci – wywieś skróconą wersję standardów w miejscu widocznym dla małych pacjentów.
Zrób to raz i dobrze
Nie musisz spędzać kolejnych weekendów na czytaniu ustawy o działalności leczniczej. Moje wzory to edytowalne pliki .docx z komentarzami wpisanymi bezpośrednio w tekst – wiesz dokładnie co i gdzie uzupełnić.
Zacznij od tego co odpowiada formie Twojej działalności:
- prowadzisz podmiot leczniczy → regulamin organizacyjny podmiotu leczniczego – wzór
- prowadzisz praktykę zawodową, stacjonarną lub mobilną → regulamin organizacyjny praktyki zawodowej – wzór
- przyjmujesz małoletnich → standardy ochrony małoletnich: wersja dla podmiotu leczniczego i praktyki zawodowej – wzór
W koszyku możesz dokupić konsultację online z rabatem 50%. Przejrzymy Twoje dokumenty razem i dopasujemy je do tego jak faktycznie pracujesz.
Wybierz swój wzór i zamknij temat formalności w jeden wieczór.
